Expediente clínico dental en México: ¿qué información debe contener?

El expediente es mucho más que los datos del paciente

En un consultorio dental, el expediente clínico documenta la evolución de la atención del paciente. Puede incluir información escrita, imágenes, estudios, odontogramas y registros electrónicos. La NOM-013-SSA2-2015 define el expediente clínico como un conjunto único de información y datos personales generado durante la atención médica y odontológica.

Una correcta organización no solo facilita el trabajo clínico: también permite consultar rápidamente antecedentes, tratamientos realizados y evolución.

Datos básicos de identificación

La NOM-013 establece que el expediente odontológico debe contener, como mínimo:

• Identificación del consultorio
• Nombre del estomatólogo
• Identificación del paciente
• Nombre completo
• Sexo
• Edad
• Domicilio
• Lugar de residencia
• Fecha de atención

Esto convierte al registro inicial del paciente en algo más importante que una simple ficha de contacto.

Historia clínica

La historia clínica debe documentar información relevante para la atención. Entre los elementos señalados por la NOM se encuentran:

• Motivo de consulta
• Antecedentes heredofamiliares
• Antecedentes personales patológicos
• Padecimientos sistémicos y bucales previos
• Hábitos relacionados con tabaco, alcohol u otras sustancias
• Antecedentes personales no patológicos
• Exploración física
• Signos vitales
• Peso y talla

Desde el punto de vista administrativo, utilizar formularios estructurados facilita que estos datos no dependan exclusivamente de campos abiertos o de la memoria del profesional.

Odontograma y periodontograma

Uno de los requisitos particularmente importantes para odontología es el registro gráfico. La NOM-013 establece la elaboración de un odontograma inicial y periodontograma utilizando la nomenclatura de la Federación Dental Internacional (FDI), reflejando las condiciones en las que se presenta el paciente.

También contempla registros de seguimiento en los que se documente el tratamiento efectuado durante las citas. Esto permite distinguir entre la situación inicial y la evolución del tratamiento, una separación especialmente importante cuando un tratamiento comprende varias citas.

Diagnóstico y plan de tratamiento

El expediente también debe documentar:

• Estudios auxiliares cuando sean requeridos
• Diagnóstico
• Plan de tratamiento
• Procedimientos previstos para cada fase
• Fecha de primera consulta y consultas subsecuentes
• Identificación y firma correspondientes

Una buena práctica administrativa consiste en relacionar el plan de tratamiento con procedimientos, piezas dentales, citas, presupuesto, pagos y evolución clínica. De esa manera la información clínica y administrativa puede consultarse sin duplicar registros.

Notas de evolución

El expediente no termina cuando se realiza la historia clínica inicial. La NOM señala que debe elaborarse una nota de evolución cada vez que el estomatólogo brinda atención. Entre los elementos previstos están:

• Fecha
• Actividad realizada
• Evolución del cuadro clínico
• Signos vitales
• Diagnóstico
• Pronóstico
• Plan de tratamiento
• Indicaciones y tratamientos realizados

Por eso un sistema digital debería conservar historial, en lugar de reemplazar silenciosamente registros anteriores.

¿Cuánto tiempo debe conservarse?

La NOM-013 establece que el expediente clínico odontológico debe conservarse por un periodo mínimo de cinco años a partir de la última consulta. También establece que su información debe manejarse con discreción y confidencialidad. Esto tiene implicaciones importantes para cualquier sistema digital:

• Control de usuarios
• Respaldos
• Permisos
• Almacenamiento seguro
• Auditoría de cambios
• Protección de archivos clínicos

Digitalizar no significa únicamente escanear

Un expediente digital realmente útil debería permitir localizar rápidamente la información, en lugar de convertir expedientes físicos en una colección desordenada de PDFs:

1. Paciente
2. Historia clínica
3. Odontograma
4. Tratamientos
5. Notas
6. Documentos

La verdadera ventaja de digitalizar está en que la información se vuelva estructurada, localizable y disponible cuando el profesional la necesita.